Nieuwsbrief
E-mail
Nieuwsarchief
Raadpleeg ook ons nieuwsarchief!

Nieuws

 Vergoeding van medische kosten in het buitenland.9-2-2007
Vergoeding van medische kosten in het buitenland.

Nederland heeft – per 100.000 inwoners – het kleinste aantal huisartsen, specialisten en ziekenhuisbedden van Europa. In vergelijkbare omringende landen als Duitsland, België en Frankrijk zijn er – ook weer per 100.000 inwoners - twee tot drie maal meer. Wij hebben bijvoorbeeld maar 43 huisartsen per 100.000 inwoners, terwijl dat er in Duitsland 106 zijn, in Frankrijk 161, en in België 184. Het aantal ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners is bij ons 383, in België 692, in Frankrijk 809, en in Duitsland 888. Het zorgaanbod is bij ons dus uiterst schaars te noemen.

Dat leidt niet alleen tot wachttijden (een begrip dat men in de buurlanden niet kent), maar ook nieuwe medische technieken doen daardoor hier vaak pas veel later hun intrede. Ook is de tijd die artsen en specialisten voor hun patiënt hebben zo beperkt, dat veel patiënten in Nederland het gevoel hebben met haastwerk te worden geconfronteerd. “Dichtnaaien en naar huis” lijkt het devies in veel ziekenhuizen inmiddels. Bovendien draagt de tijdsdruk waarmee veel artsen en verpleegkundigen hier worden geconfronteerd ook een verhoogd risico op het maken van medische fouten in zich, en ook dat vinden velen geen prettig idee.

Vreemd genoeg is de zorg, ondanks die schaarste, bij ons desondanks wel de duurste van heel Europa. Dat vindt zijn oorzaak met name in de enorme overheadkosten die we kwijt zijn aan de klasse van de “verdelers van de schaarse zorg”. Van call-centremedewerker tot manager, van verzekeringsadviseur tot administratief medewerkster; van verzekeraar tot thuiszorgdirectrice, zij allen verdienen hun brood aan de zorg. Maar zonder dat zij ooit een ziekenhuisbed opmaken, jagen deze cijfer- en vergadertijgers de kosten van de zorg enorm op. Nederland heeft dus een belangrijke inhaalslag te maken: meer handen aan het bed, meer artsen, meer ziekenhuisbedden, en vooral: veel minder overhead en vergadertijgers. Dat kan heel goed samengaan, want een ruim aanbod van echte zorg maakt die overhead grotendeels overbodig, zoals in de ons omringende landen goed is te zien.  

Als gevolg daarvan gaan intussen wel steeds meer mensen voor een medische behandeling naar een specialist of ziekenhuis over de grens. Met name België – dat zich begint te ontwikkelen tot een waar Healthcare Valley in Europa – is erg in trek, ook al vanwege het feit dat er geen taalprobleem speelt. Vorig jaar gingen daar al 35.000 Nederlanders voor een behandeling naar toe, dit jaar naar verwachting meer dan 50.000. België vaart daar uiteraard wel bij, want alleen vorig jaar al zorgde dit zorgtoerisme daar voor 5.000 extra arbeidsplaatsen voor verpleegkundigen en artsen. Maar met name ook in Duitsland zie je steeds meer Nederlanders in de wachtkamers. Niet alle verzekeraars hebben daar overigens echt veel principiële moeite mee, want de reguliere tarieven voor medische behandelingen liggen in die landen vaak lager dan in Nederland, en het kost hen dus minder.

Dit zorgtoerisme werd overigens eind negentiger jaren – ook voor de gewone ziekenfondsverzekerde - mogelijk door een aantal uitspraken van het Europees Hof van Justitie in Luxemburg, het hoogste rechtsorgaan in de EU. De rechtspraak heeft zich nadien wel verder ontwikkeld, en er komt binnenkort ook een Europese richtlijn waarin het een en ander verder wordt geregeld, maar in grote lijnen komt de huidige stand van zaken er op neer dat een verzekerde vrijgelaten moet worden om zich naar elke arts of specialist in de EU te wenden, naar elke tandarts of orthodontist, en naar elke opticien of kunstgebittentechnicus. Hoewel die laatsten in andere landen weer wat schaarser zijn dan bij ons, want nergens in de EU is de tandeloosheid bij mensen boven de zestig zo hoog als bij ons, ook al weer door het gebrek aan tandartsen, en aan het feit dat de tandzorg in andere EU-landen gewoon onder de ziektekostenverzekering valt, en hier niet.

Over behandelingen waarbij een ziekenhuisopname noodzakelijk is heeft het Hof van Justitie echter aangegeven dat daarbij wel de voorwaarde van “toestemming van de verzekeraar” mag worden gesteld. Dat, zo zegt het Hof, om de toegang tot, en het financiële evenwicht van, de ziekenhuiszorg op een aanvaardbaar peil te kunnen houden. Of  - na invoering van het nieuwe zorgstelsel – de Nederlandse verzekeraars zich daarop nog mogen beroepen is echter nog de vraag. Maar dat is voorlopig kost voor juristen.

De Nederlandse overheid was niet blij met die uitspraken. Al tijdens de procedures bij het Hof in Luxemburg heeft de toenmalige regering zich met hand en tand verzet tegen dit openstellen van de grenzen voor zorg. Maar nadat de uitspraken er eenmaal waren, was Leiden in last, en moest er hoe dan ook een nieuw stelsel van ziektekostenverzekering komen, waarbij gewoon het IJzeren Gordijn dat om de zorg in Nederland was gespannen weer kon worden opgetrokken. De Nederlandse verzekerde moest het maar doen met de zorg die hier aangeboden werd, of die nu schaars is of niet, zo was het adagio. En daarom zijn er in 2005 DBC’s gekomen, en op 1 januari 2006 een heel nieuw zorgverzekeringsstelsel.

Een sleutelrol was daarbij weggelegd voor de “naturapolis”, waarbij de verzekeraar de verzekerde kon verplichten – op grond van de polisvoorwaarden – zorg alleen te betrekken bij een door de verzekeraar gecontracteerd zorgaanbieder. En door alleen contracten te sluiten met Nederlandse artsen, specialisten, ziekenhuizen, fysiotherapeuten (de zorgaanbieders), kon de verzekeraar vervolgens de verzekerde zo verplichten binnen Nederland de zorg af te nemen. Formeel mag hij wel naar het buitenland, maar dat is in afwijking van de polisvoorwaarden, dus je moet daar eerst over in discussie met de verzekeraar, en meer vergoed dan wat de verzekeraar in Nederland kwijt zou zijn, krijg je niet. Bovendien vervalt het recht op vergoeding helemaal wanneer de verzekeraar je dezelfde behandeling ook net zo snel kan aanbieden bij een gecontracteerd (en dus Nederlands) zorgaanbieder. En zo kan het voorkomen dat iemand uit Limburg of Brabant die graag – nog deze week - naar een rugspecialist in België kan en wil, van zijn verzekeraar krijgt te horen dat “dank zij onze afdeling zorgbemiddeling wij ook in staat zijn u die behandeling volgende week bij Dr. X in Groningen aan te bieden, en wij de behandeling in België dus niet zullen vergoeden”.

Naast een naturapolis worden er echter door de meeste zorgverzekeraars ook restitutiepolissen aangeboden. Dat moest wel, want anders kon het nieuwe stelsel niet door de Europese beugel. Die restitutiepolis is het best te vergelijken met de oude particuliere verzekeringen. Je bent er helemaal vrij mee in je artsen of specialistenkeuze – ook als dat over de grens is – en de kosten worden gewoon vergoed door de verzekeraar. Voor die restitutiepolis is echter bewust weinig reclame gemaakt door de overheid, en mensen werden er zelfs bang voor gemaakt met leuzen als “dan moet u de kosten eerst zelf betalen” en “die is duurder dan de naturapolis-verzekering”. In de praktijk is dat helemaal niet waar gebleken. Het verschil in premie is hooguit vijftig euro per jaar, en sommige restitutiepolissen zijn zelfs goedkoper dan de naturapolis van een dure verzekeraar. Op http://www.zorgwet.info is een goed onafhankelijk overzicht te vinden, en een forum met ervaringen met zorgverzekeraars. Bij goede verzekeraars kun je de rekening van bijvoorbeeld de specialist gewoon opsturen, en zij zorgen dan dat – naar keuze – het bedrag rechtstreeks wordt overgemaakt naar de specialist, of zo snel op uw eigen bankrekening staat, dat u de rekening zelf gewoon tijdig kunt betalen. Bij behandelingen in het buitenland heeft u met zo’n polis al helemaal geen betaalproblemen. U kunt dan namelijk gebruik maken van uw European Health Insurance Card (EHIC), op vertoon waarvan de rekening rechtstreeks naar uw verzekeraar in Nederland gaat. De EHIC moet elke verzekeraar u overigens op eerste verzoek gratis verstrekken. In heel Europa is die kaart al jaren gemeengoed, alleen in Nederland doet men nog vaak moeilijk over de afgifte daarvan. Het verplichte model van die card (die u echt op elke vakantie mee moet nemen, want aan de mooie cards van de zorgverzekeraar zelf heb je in het buitenland niks, en wordt het voor iedereen gegarandeerd vooruitbetalen) is te vinden op: http://ec.europa.eu/employment_social/healthcard .

Na deze inleiding, zullen de regels die gelden bij behandelingen in het buitenland en bij het al dan niet vergoeden daarvan een stuk duidelijker zijn:

Maar vooreerst dit: vraag hoe dan ook meteen een EHIC aan bij uw verzekeraar. Naast een onmisbare card op reis, is het namelijk ook een uitstekend middel gebleken om reguliere en prive-ziekenhuizen uit elkaar te houden en te herkennen. Accepteert een specialist of ziekenhuis in bijvoorbeeld Duitsland of België de EHIC-card niet, wees dan op uw hoede: u kon wel eens duur uit blijken omdat u in een privé-praktijk bent terechtgekomen !

Voor verzekerden met een naturapolis geldt dat zij in principe naar een door de verzekeraar gecontracteerd arts, specialist, fysiotherapeut, ziekenhuis etc. moeten, en dat de verzekeraar de vergoeding van een behandeling bij een niet gecontracteerd zorgaanbieder (onverschillig of die nu in het buitenland zit, of in Nederland) kan beperken tot het bedrag dat hij kwijt zou zijn bij een gecontracteerd zorgaanbieder. In de kleine lettertjes van de polis is dat te vinden. U loopt dan dus het risico te moeten bijbetalen als de zorgaanbieder die u heeft gekozen duurder is. Nogmaals: de prijzen liggen in België en Duitsland over het algemeen lager dan bij ons, dus in de praktijk zult u niet zo vaak problemen tegenkomen, maar omdat verzekeraars hun contractsprijzen niet bekend maken, staat u bij een discussie daarover vaak met lege handen.

Voor ziekenhuisopnamen geldt dat u eerst toestemming moet vragen aan de verzekeraar. Zolang het gaat om een reguliere behandeling, in een regulier ziekenhuis, kan een verzekeraar u de toestemming alleen weigeren als hij dezelfde behandeling ook net zo snel bij een gecontracteerd ziekenhuis kan aanbieden. Maar in de praktijk halen verzekeraars er ook wel andere argumenten bij om u toestemming of vergoeding te kunnen weigeren of om de vergoeding laag te laten uitvallen. Veel gehoorde argumenten zijn dat de behandeling medisch gezien niet noodzakelijk wordt geoordeeld door de adviserend geneeskundige van de verzekeraar, dat de behandeling niet als gebruikelijk geldt, de behandeling gen meerwaarde heeft, etc., of dat coulancehalve maar een gedeelte wordt vergoed. Elke cent die u zelf betaald is tenslotte ook winst voor de verzekeraar. En beleggingsinstellingen als bijvoorbeeld Achmea hebben verzekeraars als Zilveren Kruis, FBTO en Groene Land ook alleen maar opgekocht omdat zij daarmee winst hopen te kunnen maken, en dat doel staat daar dus voorop. Die verzekeraars bieden overigens opvallend vaak alleen maar naturapolissen aan, en geen restitutiepolissen met een ruime en goede dekking.

Wie een goede restitutiepolis heeft – en met goed bedoel ik met name dat zij markttarieven dekken, en niet, zoals OHRA bijvoorbeeld, alleen contractsprijzen – is vrij om in de hele EU en nog wat Verdragslanden zijn zorg te betrekken. Het moet dan wel gaan om reguliere ziekenhuizen en specialisten die de wettelijke tarieven van het land waar u bent in rekening brengen, en niet om privé-klinieken, anders loopt u nog het risico op bijbetalen. En privé-klinieken hanteren vaak tarieven die soms wel drie tot vier maal hoger liggen dan de wettelijke tarieven. Ook de restitutieverzekeraars hanteren het toestemmingsvereiste (hoewel de vraag is of zij dat ook mogen) bij ziekenhuisopnames, en ook daar moet u (door bijvoorbeeld de verwijzing van een arts of specialist) de medische noodzaak van de behandeling kunnen aantonen, en zal het moeten gaan om een gebruikelijke behandeling. Een gebruikelijke behandeling is volgens het Europees Hof, kortgezegd, een behandeling die – naar internationale maatstaven gemeten – zich voldoende heeft bewezen. Vroeger werd gehanteerd het criterium dat een gebruikelijke behandeling was “die behandeling die door de Nederlandse beroepsgenoten als gebruikelijk werd aangemerkt “, maar juist om te voorkomen dat landen met weinig zorgaanbod zo hun verzekerden af kunnen houden van betere zorg elders, heeft het Hof voor die formulering gekozen.

Mijn advies: Zet uw polis zo gauw als mogelijk om in een restitutiepolis. En vraag een EHIC aan. Zoek een goede verzekeraar (er zijn er ook die met een kleine aanvullende verzekering tot 200 procent van het tarief vergoeden bij behandelingen in het buitenland, zoals ONVZ) en realiseer u dat u, door gebruik te maken van uw rechten en de zorgmogelijkheden in het buitenland, u niet alleen de druk van de ketel haalt die er op Nederlandse zorgaanbieders drukt, maar u deze Nederlandse zorgaanbieders en verzekeraars ook dwingt hun zorgaanbod op net zo’n hoog peil te brengen en te houden als in de ons omringende landen.

(C) Juridisch adviseur NVVR “de Wervelkolom”
Info: http://www.ruginfo.nl